春城惠民保理赔须知 [复制链接]

一、理赔范围

医保范围内住院及门诊特殊疾病医疗费用经基本医疗保险报销后的剩余个人负担部分+32种特定高额药品费用，责任一满足年度累计免赔额1.3万，超出部分报销80%，责任二0免赔额，非既往症患者报销80%，既往症患者不予赔付。上述两项责任在保险期间内合计最高报销额度为万元。可以由春城惠民保申请理赔。

二、理赔方式

出院结算时需自行先垫付，后期再向保险公司申请理赔。

三、理赔流程

线下申请：被保险人可携带理赔相关材料至保险公司服务中心线下网点申请理赔，线下网点详见附表2。

四、理赔材料

1、医保范围内医疗费用理赔材料

①理赔申请书（线下申请需要填写）

②被保险人身份证件

(若被保险人是未成年人，需同时提法定供监护人身份证件、关系证明)

③住院病历（住院病历含病案首页、疾病诊断证明、出/入院记录、出院小结）（如涉及异地转诊，需提供相关转诊备案手续资料）

④医疗费用原始凭证、费用清单、基本医疗保险结算单、大病（互助）保险结算单。若存在其它第三方先行赔付的情况，需提供其它第三方结算分割单原件；

⑤受益人银行账户

⑥保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

2、特定高额药品费用理赔材料/p>

①被保险人身份证件

(若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明)

②门（急）诊病历/住院病历（住院病历含病案首页、疾病诊断证明、出/入院记录、出院小结）；首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料

③影像检查报告、病理诊断报告、免疫组化/基因检测报告

④药品处方（影像件、复印件）

⑤药品发票、费用清单。若存在其它第三方先行赔付的情况，需提供其它第三方结算分割单原件

⑥受益人银行账户

⑦保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

五、责任免除

因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金的责任：

1.医保范围内的医疗费用（保障责任一）责任免除的下列任一情形：

（1）国家、云南省、昆明市或被保险人所属社会医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用。

（2）因生育、工伤（职业病）发生的医疗费用。

（3）未经社会医疗保险报销（结算）的医疗费用。

2.特定高额药品费用（保障责任二）责任免除的下列任一情形：

（1）药品处方的开具与本产品《春城惠民保特定高额药品目录》的支付范围不符。

（2）医院的专科医生开具处方，医院或指定药店购买的药品。

（3）每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

（4）药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

（5）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药：指以下两种情况之一：1、实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。2、非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药）。

（6）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

（7）被保险人因本产品生效日前已患本产品保障责任二“特定高额药品费用”既往症约定中的疾病或其并发症导致的特定高额药品费用。连续参保9本产品的被保险人患有既往症或已存在患有既往症病前症状的界定时间以首年参保“春城惠民保”时产品保障生效日（即年4月1日零时）为准。

3.因《中国大地保险团体社保补充住院医疗保险条款》约定的其他责任免除事项，本产品不承担给付保险金的责任。