精彩回顾骨髓瘤肾损害诊治进展 [复制链接]

陈楠

上海交通大医院

　　多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞的恶性肿瘤疾病，占所有肿瘤的1%，在血液系统肿瘤中占第二位。异常增生的瘤细胞产生大量的单克隆免疫球蛋白，肾脏受累常见，多为管型肾病。大量轻链自肾脏排泄，阻塞肾小管。另外可见肾脏淀粉样变、单克隆免疫球蛋白沉积病等。MM患者发生肾损伤的比例达70%以上。欧洲肾脏学会及欧洲透析移植协会报告，MM所致终末期肾病而做肾脏替代治疗的人数由-年的0.70／万人增至-年的2.52／万人。

　　MM肾损伤以蛋白尿最常见，可表现为急性肾损伤（AKI）或慢性肾脏病（CKD），部分患者以肾损伤为首发表现。管型肾病是AKI最常见的病因，肾病综合征少见。IgG型、IgA型MM的肾损害多以肾小管病变、肾衰竭为主要表现；轻链型、IgD型MM的肾损害发生率较前两者显著升高，临床除呈现肾小管病变外，肾小球病变发生率亦高。多数MM以经典管型肾病为主，无需对MM肾损害患者常规肾穿刺，但以肾小球损害为主，伴白蛋白尿1g/24h的患者可考虑进行。

　　单克隆免疫球蛋白的检测、鉴定对MM的诊治及预后判断具有重要价值。免疫固定电泳可检测到低至～mg/L的单克隆蛋白，而应用FREELITETM试剂盒进行游离轻链检测，范围可达3～mg/L（游离κ）/5～mg/L（游离λ），有助于中老年患者筛查及早期发现单克隆免疫球蛋白相关疾病。

　　MM分期采用修订的国际分期体系（R-ISS）。MM肾损伤定义和疗效标准尚无明确规范，国外指南对MM肾功能损害的一般定义为：Scr2mg/dL（.8mmol／L），或内生肌酐清除率（Ccr）40ml/min，实践中可参考近年国际上对CKD和AKI制定的几个重要标准：对肾功能稳定的CKD患者，推荐基于肌酐检测并应用CKD-EPI或MDRD公式估算eGFR，依据年KDIDO制定的CKD指南对肾损伤进行分期。对合并AKI患者，建议使用急性透析质量指导组（ADQI）制定的RIFLE或KIDIGOAKI标准进行评估。

　　MM长期有效缓解是治疗MM肾损伤的基础，近10余年来，MM治疗进展较大，明显提高疗效，改善预后。蛋白酶体抑制剂硼替佐米是MM治疗的里程碑，该药能克服部分细胞遗传学异常相关的不良预后影响，在肾功能不全乃至透析患者中可安全使用。硼替佐米治疗方案的疗效远优于各种传统化疗方案，已是各类MM诊疗指南的一线用药。新一代的蛋白酶体抑制剂还包括依沙佐米、卡非佐米等。免疫调节药物沙利度胺、雷利度胺可有效用于MM合并肾损害患者，但需要更多关于肾衰竭患者的循证研究。大剂量化疗联合自体干细胞移植是指南中60岁以下MM患者的推荐治疗。不同学科间应加强合作，在部分轻、中度肾功能损伤患者中积极治疗。生物制剂埃罗妥珠单抗（靶向SLAMF7的人源单抗）和达雷木单抗（抗CD38IgG1人源单抗）被用于治疗复发或难治MM患者。新兴的嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞治疗，收集患者自身T细胞，在体外基因重组后回输到患者体内，重组后的T细胞可找到并摧毁机体内肿瘤细胞。一项以BCMA（B细胞成熟抗原）为靶点的研究显示，其治疗客观反应率达%，完全缓解及部分缓解率达94%，该治疗最大风险在于细胞因子释放综合征（CRS），严重者危及生命，需重视预防。