保险公司自家员工为其父亲购买保险，竟然遭到拒赔，最后还对簿公堂，这不是大水淹了龙王庙吗？让我们来一起看一下发生在年的这起乌龙事件，到底是什么原因呢？
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引言案例
年2月5日，在某大型上市保险公司做保险销售工作的彭女士为她的父亲彭老先生购买了一份定期重疾险。投保人是彭女士，被保险人是彭老先生。保障期间10年，交费年限10年，保险金额为10万元。不幸的是，年7月23日，彭老医院住院检查治疗，并于同年8月7医院确诊罹患多发性骨髓癌。
彭女士一方面照料父亲治疗，另一方面整理资料向自家保险公司申请理赔。彭女士本身就是保险公司的员工，心想不会出错。不料，年8月26日，该保险公司向彭女士邮寄了一份理赔收据，称拒绝赔付保险金，只酌情退回彭女士已交的元保费。有点气人的是，直至年9月10日彭老先生将该保险公司告上法庭之日，彭女士都未收到保险公司声称要退还的保费。
我们退一万步讲，无论法院最终如何判决，该保险公司对于退还彭女士已交保费的承诺是不是应该履行，隔了一年多都不退还，实在说不过去。
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焦点争议
在庭审中，双方主要有如下三个争议问题：
1.该保险公司称已经在年8月26日向彭女士作出了拒赔通知书，事隔一年多已经超出了法定的三个月异议期，彭老先生无权就此纠纷向法院起诉。
2.该保险公司称彭老先生确诊癌症是发生在保险合同约定的等待期内，根据等待期的免责条款，保险公司对此不承担赔偿责任。
3.彭女士称在投保过程中和投保后的电话回访中，该保险公司未对等待期的条款内容和法律后果向其作出能引起注意的提示，也未曾向其解释说明，所以该条款无效。
那事实真相又是如何的呢，磐石君带大家一起来逐一分析。
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争议分析
首先，关于彭老先生是否有权利起诉该保险公司的问题，二审法院终审认为：
该保险公司向彭女士送达人身保险理赔收据，仅能认定为：其以合同权利义务已终止，对彭女士提出的支付保险金请求作出抗辩，不能达到解除合同的效果，该保险公司也无权以拒赔为理由解除合同。故该保险公司上诉主张彭老先生未在异议期限内向人民法院起诉，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
其次，该份保险合同关于等待期的条款是这样约定的：
合同的等待期为从合同生效之日起日内，即从年2月6日0时起至年8月4日24时止，在此期间内被保险人因疾病发生“恶性肿瘤”或因导致“恶性肿瘤”的相关疾病就诊，保险人不承担责任。
而彭老先生是在年8月7医院确诊癌症，明显不在“等待期”之内，医院的确诊报告铁证如山，保险公司又拥有强大的大数据调查能力，怎么可能会搞错这一简单事实呢？
原来，该保险公司从某医学检验中心拿到了一份彭老先生的骨髓活检诊断报告复印件，上面载明送检单位医院，送检日期是年8月1日，报告日期是年8月4日。该诊断报告的主要内容是这么说的：
病理诊断：骨髓中可见单克隆增生的浆细胞（约占有核细胞的8%），请结合临床、影像学及免疫固定电泳等检查以进一步排除浆细胞骨髓瘤。……但浆细胞肿瘤常表现为结节性或灶状增生，不能排除本次检查为肿瘤边缘组织，确诊还需结合M蛋白值和临床表现。
该保险公司认为彭老先生在年8月4日就已因导致骨髓癌的相关疾病就诊，符合保险合同中等待期的免责规定。但是，二审法院终审认为：
根据保险合同中对“恶性肿瘤”的释义，该疾病应当由专科医生明确诊断，彭老先生的骨髓活检样品虽于年8月1日送检，但医学检验中心的诊断报告中并未确诊彭发生所患疾病，彭发生的恶性肿瘤医院出具疾病证明书的年8月7日，该确诊日期不在合同约定的等待期内。
其次，按照通常理解，在等待期内“因导致‘恶性肿瘤’的相关疾病就诊”的情形下，被保险人在等待期内就诊的相关疾病应与其后被确诊的“恶性肿瘤”具有因果关系，而为判断是否患有“恶性肿瘤”而进行的诊疗行为，不应仅凭其与确诊的“恶性肿瘤”具有关联性即认定为“因导致‘恶性肿瘤’的相关疾病就诊”的情形。
最后，关于第三点争议，法院认为彭女士在为其父亲投保时是该保险公司的业务员，且保险单上载明的业务员也是彭女士。彭女士作为保险公司中直接办理承保业务的工作人员，对保险合同条款的内容应当知晓，所以对于彭女士的这一主张，法院不予支持。
最终，二审法院终审驳回该保险公司上诉，维持原判，判令该保险公司向彭老先生支付保险金10万元。磐石君在此，不禁为二审法院的明察秋毫、公正严明双手鼓掌、手动点赞。
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磐石君有话说
在商业健康险中，保险公司设立等待期，主要是为了防范有人恶意带病投保的道德风险。如果在投保前，确实已罹患保险合同中约定的疾病，就应该审慎投保，或者选择对已患疾病比较友好的险种，以免造成不必要的损失。
但是在上述案例中，作为彭女士东家的该保险公司，确实有玩弄文字游戏之嫌，连本已承诺退还的保费都一直拖延不付，最后反而被告上法庭，上诉失败被判支付在磐石君看来原本就应该赔付彭女士的10万元保险金。
磐石君在这里祝福彭老先生，安心疗养，早日康复。同时，也想提示广大保险销售人员，一定要注重自身的专业知识学习，否则很可能连自己投保时都会闹出尴尬的乌龙事件。
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