多发性骨髓瘤

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中西医多发性骨髓瘤骨病的认识与治疗 [复制链接]

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骨密度

骨密度全称是骨骼矿物质密度,是骨骼强度的一个重要指标,以克/每立方厘米表示,是一个绝对值。在临床使用骨密度值时由于不同的骨密度检测仪的绝对值不同,通常使用T值判断骨密度是否正常。

T值是一个相对值,正常参考值在-1和+1之间。当T值低于-2.5时为不正常。骨密度,是骨质量的一个重要标志,反映骨质疏松程度,预测骨折危险性的重要依据。由于测量方法的日益改进和先进软件的开发,使该方法可用于不同部位,测量精度显著提高。除可诊断骨质疏松症之外,尚可用于临床药效观察和流行病学调查,在预测骨质疏松性骨折方面有显著的优越性。

中国北方汉族健康人的骨密度值,确定峰值骨密度年龄、大小及各年龄段的正常值。应用DXA测定腰椎L2--L4及髋部骨密度。结果表明男性峰值骨密度年龄各部位均在20--24岁,L2--L4密度值为1.(g/cm3);女性峰值年龄腰椎在30--34岁,值为1.(g/cm3)。髋部骨密度峰值年龄在25--29岁。

在国际骨质疏松基金会(IFO)年世界骨质疏松大会上,英国谢菲尔德大学WHO代谢性骨病研究中心Johnell等对12个临床研究进行荟萃分析后认为,无论男性,还是女性,骨密度(BMD)均是十分重要的骨折危险因素。该研究纳入12个人群研究中的3万9千人,共观察了约17万人。采用Poisson模型分别对每个研究人群中BMD对骨折发生危险的影响进行分析,采用加权系数对每个研究结果进行合并分析。结果显示,对于男性和女性,BMD均是很好的骨折(尤其是髋部骨折)预测指标。

在65岁年龄组中,BMD值每降低1个标准差(SD),男性髋部骨折的危险增加2.94倍(2.02--4.27),女性增加2.88倍(2.31--3.59)。但是,这种作用呈年龄依赖性,50岁的危险梯度显著高于80岁。各种类型的骨折和骨质疏松性骨折的危险梯度均低于髋部骨折,BMD预测价值随着年龄的增加而增加。在65岁年龄组中,BMD每降低1个SD,男性骨质疏松性骨折的危险增加1.41倍(1.33--1.51)女性增加1.38倍(1.28--1.41)。对于髋部骨折,骨折与测量BMD间隔时间延长,BMD的预测价值减小,但没有显著性。BMD值越低,预测骨质疏松性骨折(和各种类型骨折)的作用越大,T值降低4个SD时的危险比是2.10(1.63--2.71)T值降低1个SD时危险比是1.73(1.59--1.89)。对于髋部骨折,BMD的预测作用也相似。Johnell等认为,由于所选的临床研究是国际性的,因此,该分析结果所得出的结论有很好的应用价值。该分析结果表明,BMD可以用于易感病例的筛查,但是,在应用过程中,要考虑到年龄对BMD骨折预测价值的影响。

测定方法一般为超声波测定法:由于其无辐射和诊断骨折较敏感而引起人们的广泛

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多发性骨髓瘤骨病

多发性骨髓瘤(MM)是第二常见的血液系统恶性肿瘤,也是最常见的涉及骨骼的肿瘤。骨髓瘤骨病涉及80%以上的MM患者,表现出严重的骨痛,发生病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等骨骼相关事件的风险很高,这显著降低了MM患者的生活质量,并影响了其预后和生存。

关于发生机制与西医治疗

多发性骨髓瘤骨病的发生主要是由于MM细胞与骨髓基质相互作用,通过一系列细胞因子和信号通路,导致破骨细胞活性增强,成骨细胞活性减弱,破骨与成骨平衡被打破而形成溶解性的骨损伤。由于成骨细胞活性的持续抑制,即使患者处于完全缓解期,大多数骨损伤也无法愈合。

骨髓瘤骨病目前以西医治疗为主,且以针对MM为治疗的基础,双磷酸盐类药物在本病的治疗中具有重要意义。包括化疗药物、蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、靶向药物和一些辅助方法如放疗、手术等都对控制本病的进展和改善临床表现有重要意义,但均不能从根本上治愈此病。中医对本病进行辨证论治在减轻西药*副作用、提高疗效、预防耐药、改善骨骼破坏等方面均有意义。

中医认识与治疗

根据骨髓瘤骨病的临床表现和特点,中医多认为本病属于“骨痹”“腰痛”“虚劳”“骨蚀”的范畴,多因“正气不足,邪气踞之”而成。概言之,主要病机为肾虚髓亏,骨失所养,兼夹有血瘀、痰浊、*邪等,病性属于本虚标实,治疗以补肾解*、活血化痰等为主,多采用辩证分期论治。

辩证分期治疗

早期以血瘀、痰浊、*邪等为主时,可以活血、化痰、解*为主,辅以益肾壮骨;中晚期以肾虚为主,兼有血瘀、痰浊、*邪等时,以益肾为主,兼顾活血、化痰、解*。

对于痰瘀痹阻证,以导痰汤合身痛逐瘀汤化裁来祛痰化瘀、通络止痛、健脾益肾;对于*邪炽盛证,取清营汤化裁以清热凉血、解*散结;对于肾阴和肾阳亏虚证,分别以六味地*汤、右归丸化裁来滋养肝肾/温补脾肾、通络止痛;对于气血两虚证,以十全大补汤化裁来补气养血、活血通络。

另外,认为MMBD不仅与原发病密切相关,又有骨病自身发病特点,因而临床辨治时既要考虑原发病的治疗,又要兼顾促进骨质的养成,对溶骨性病变进行及时干预,因此各期之中均可随辨证需要配伍相应的益肾壮骨之品,如附子、肉桂、杜仲、牛膝、桑寄生、续断等,选用一二味入药即可起到一定疗效。

崔兴医生

山医院血液科副主任医师、副教授,泰山学者青年专家,硕士研究生导师,美国艾奥瓦大学访问学者。

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