麻醉探秘多发性骨髓瘤是怎么增加局麻药 [复制链接]

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『疼痛』对于人类而言，如同敌人一样存在着，它总是折磨着你吃不好，睡不好，无法正常生活。当药物治疗无效时，我们需要进行『疼痛微创治疗』，虽然它可以有效的缓解疼痛，但是万万不可轻视它可能出现的并发症：局『麻药全身*性（LAST）』。

随着影像引导技术的发展，临床医生经验的累积，LAST的发生率已经很低了，但是低不等于零，这仍是一种危及生命的并发症。

比如今日这位中年女性患者，在进行疼痛微创治疗后出现了心动过速、呼吸急促和缺氧等危机症状。究竟是发生了什么呢？

这是一位有『多发性骨髓瘤（MM）』病史的女性患者，伴有高钙血症和慢性骨痛。多模式镇痛方案和大剂量阿片类药物已经无法控制她的疼痛，因严重的急性疼痛危象入院。

由于疼痛剧烈，患者无法忍受脊柱磁共振（MRI）检查，因此决定MRI之前先进行疼痛介入治疗，以便能够顺利的完成脊柱MRI检查。于是在疼痛门诊X线引导下在L4-L5节段置入硬膜外导管用于姑息疼痛治疗（如图1）。

图1：X线引导下L4-L5节段置入硬膜外导管

局部使用2ml利多卡因逐层浸润，在确认导管位置后，给予3ml的1%利多卡因和肾上腺素的试验剂量，心率没有发生变化，于是从导管输注8ml的0.25%布比卡因。

进行15分钟的监测后，转移至MRI检查区域，计划在检查之后开始持续的硬膜外药物输注。

在此期间，患者发生LAST,出现心动过速，高血压，呼吸急促，缺氧，SpO2为83%，需要进行气道正压通气。患者被紧急转移到ICU。左侧胸腔穿刺置管引流，排出1L胸水，无并发症发生，并持续滴注利多卡因。

大约15分钟后，与治疗前心电图（如图2）相比，新出现左束支传导阻滞（如图3）。在接下来的20分钟内，患者出现了轻微的心血管系统反应。

图2：治疗前心电图

图3：并发局麻药全身*性后心电图

在患者近期化疗过程中，使用了类固醇类激素，同时给予了大剂量正性肌力药和血管升压药（多巴酚丁胺10ug/kg/min，肾上腺素0.2ug/kg/min，去甲肾上腺素0.3ug/kg/min，加压素0.04U/min）。

在全身运动功能减退的情况下，超声心动图显示左心室射血分数（LVEF）只有25-30%（正常值为50-70%），未发现局部的心室壁运动异常。

考虑到患者严重的，难以维持的血流动力学障碍和既往使用过布比卡因的情况，LAST发生后先用1.5ml/kg静脉滴注20%脂乳剂，再0.25ml/kg/min静脉滴注，即刻缓解显著。

不久后，患者几乎停止了所有血管活性药物，并且精神状态良好。复查心电图显示窦性心律（如图4）。初次检查TTE后进行复查，双心室功能恢复且LVEF为50%。

图4：滴注脂肪乳剂后心电图恢复窦性心律

最终检查结果显示所有椎体和肋骨广泛性溶骨病变明显加重，与弥漫性骨髓瘤病情一致。此外，L4-L5背侧软组织及L3-L4右侧水平有皮下结节，与皮肤骨髓瘤病情一致（如图5）。

图5：可见椎体中出现多处溶骨性病变

『局麻药全身*性（LAST）』是可危及生命的并发症，在周围神经阻滞中发生率为2.5-9.8/，在硬膜外麻醉中发生率为1.2-11次/。

患者病情进展和恢复时间线如下所示（如图6）。

图6：病情进展和恢复的时间线

潜在危险因素、、、

在该病例中，导致心血管系统衰竭的局麻药全身*性是非常罕见的，但在这种情况下，可能存在潜在的病因。LAST的风险随着局麻药用量、低体重、极限年龄和预先存在的心脏、肝脏、肾脏和代谢功能障碍而增加。

该女性所患原发病：多发性骨髓瘤（MM），也会导致LAST的易感性增加。典型的MM包括肾脏损害，神经病变，静脉血栓栓塞，肝脏受累和溶骨性骨病变。

活跃的MM伴骨髓微血管密度显著增加引起组织代谢紊乱。在本例患者中，CT上可见所有椎体和皮肤骨髓瘤区域的溶解性病变，可能与血管床增加有关。

降低风险、、、??

在任何肿瘤病变部位附近进行局麻药操作都有可能增加LAST的风险，因此需要高度警惕。那么该如何降低LAST发生的风险呢？临床医生可以考虑仅使用阿片类药物向神经周围注射，此外也可选用1%苯海拉明或苯甲醇作为局部浸润的代替药物。

此外，建议在硬膜外和周围神经阻滞注射时使用含有肾上腺素的试验剂量，局麻药避免使用布比卡因，并延长连续监测时间以此来降低使用剂量，从而降低LAST发生的风险。