FDA已经批准两款BCMACART产品，idecabtagenevicleucel(ide-cel)和Ciltacabtageneautoleucel（cilta-cel），用于既往接受过至少4线治疗的多发性骨髓瘤(MM)患者。目前三药（蛋白酶体抑制剂、免疫调节药物和抗cd38单克隆抗体）难治MM患者的有效治疗选择非常有限，因此，为这些患者开发新的治疗选择至关重要。
在关键研究中，ide-cel治疗既往中位6线的ORR为73%，MRD阴性率为26%，中位OS为24.8个月；cilta-cel治疗既往中位5线的ORR为97%，MRD阴性率为93%，12个月OS率89%。
毫无疑问，CART是MM治疗的重要补充。然而患者及肿瘤学家在考虑患者接受CART细胞治疗时仍面临多重挑战，也需要正确看待当下的初步结果。
首先，目前多数的CART细胞疗法临床试验是非随机单臂研究，仅1%的CART临床试验(n=10)纳入了随机和对照标准治疗组。显而易见，单臂CART临床试验是存在选择和报告偏倚的，例如，KarMMa研究入组了例患者，但仅报告了例患者的结局；在接受白细胞单采但未接受CART细胞输注的12例患者中，2例在CART细胞输注前接受清淋化疗后死亡。
这种报告和选择偏倚在cilta-cel的cartitude-1研究中也很明显，入组的例患者中仅有97例接受了CART细胞产品，而排除未接受CART产品的患者进行分析必定会夸大研究结果。此外，接受CART细胞产品前少数患者的死亡可能反映了MM的侵袭性，即使体能状态相对较好。
其次，实际临床实践中的患者可能会年龄更大，合并症更多，而CART治疗过程既复杂又具有挑战性，包括收集、生产和桥接治疗等。例如KarMMa研究中CART细胞输注前的脱落率为8.5%，cartitude研究T细胞输注前的脱落率也高达14.1%。因此，CART细胞的实际交付和治疗效果能否在真实世界患者人群中复制仍有待观察。
再次，CART的可及性和资金方面也存在制约。目前对新的CART细胞治疗的需求已经超过了生产能力，中心只接受非常有限数量的空位（slots）来进行治疗。此外对于ide-cel，其采集和输注之间的目标时间间隔已从28天增加至潜在35天，而单采的空位（slots）也要提前1个月预定，从而进一步延迟了患者治疗。上述障碍也提出了一个重要的伦理问题，那就是医生可能要被迫做出困难的决定，他们要定量配给治疗和选择哪些患者值得治疗。
然而目前还没有关于患者优先次序和选择的指南，因此应该治疗急需的患者，还是只选择临床状况极佳、侵袭性较低的患者？这是一个问题。
MM的CART细胞治疗的费用也很巨大，单次ide-cel产品的标价是美元，而患者和机构产生的实际成本可能还要更高。此外CART细胞产品的生产具有患者特异性，无法用于其他患者，因此在患者选择过程中，主治医生可能会考虑这些因素，以避免浪费产品。
幸运的是，上述挑战已经有解决办法。随着新产品上市，对生产能力的压力可能会减轻，且现有生产能力也在提高。未来开发现成的（off-the-shelf）异基因CART也具有吸引力，尤其是需要立即获得有效治疗的患者。
实施预防措施可降低危及生命的并发症（CRS和ICANS），从而使成本较低的门诊给药成为可能。
比较CART细胞疗法与标准三联疗法治疗RRMM的III期研究（例如KarMMa-3和CARTITUDE4研究）在进行中，可能为患者状况和免疫系统状况更佳且疾病抵抗性更低的早期治疗干预铺平道路；但需要随机研究来准确评估CART细胞治疗MM的疗效。此外及时的CART细胞治疗可能改善结局，但需要考虑成本/获益。
作者认为，CART疗法治疗高危和早期治疗线患者具有潜在获益，将在MM领域继续发展。但就目前而言，CART细胞治疗的供给仍有挑战；此外不幸的是，目前仅一小部分患者能够从这种创新和有前景的新治疗方式中获益。
参考文献
SamerAlHadidi,MaurizioZangari,FritsvanRhee.ChimericAntigenReceptorT-CellTherapyinMultipleMyeloma-ChallengesandPotentialSolutions.JAMAOncol.Apr28.doi:10./jamaoncol...
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来源：聊聊血液
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