王亚非教授血液肿瘤尽管进入了靶向免疫治 [复制链接]

随着新型疗法的出现及其对患者预后的显著改善，血液肿瘤的治疗已经进入了靶向免疫治疗时代。然而，干细胞移植依旧在治疗中占据不可或缺的作用。此外，干细胞移植在部分经过选择的实体瘤患者治疗中也显示出初步优势。医院血液科王亚非教授进行专访，就血液肿瘤治疗最新进展，干细胞移植在血液肿瘤中的作用，自体移植在实体瘤中的发展方向等问题做出深入分享。

医院血液科主任副主任医师医学博士硕士研究生导师社会职务：中国抗癌协会血液学专业委员会委员天津市医师协会血液学专业委员会常委天津市抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委天津市中西医结合学会血液学专业委员会常委天津市抗癌协会血液学专业委员会委员专业特长：主要从事多发性骨髓与淋巴瘤的基础与临床研究（含造血干细胞移植），对这两类疾病的预后分层诊断与个体化治疗有自己体会与经验。

随着新型疗法出现，血液肿瘤患者预后得到了显著改善

王亚非教授：血液肿瘤包括多种类别疾病。参照国外流行病学数据，发病率位于第一位的是淋巴瘤，第二位是多发性骨髓瘤，第三类是各种白血病。中国流行病学资料还不够全面，但发病率最高的也是这3大类疾病。这3大类血液系统肿瘤的诊疗发展非常迅速，大量靶向药物的出现和干细胞移植联合使用显著提高了疗效，即使是急性白血病，单纯化疗也有40%~50%的治愈率，因此，认为血液系统肿瘤是不治之症的观念是错误的。手术可以使早期实体瘤患者具有很长的生存，但是一旦丧失手术机会，部分实体瘤患者生存期可能短于血液肿瘤患者。所以患了血液肿瘤也无需恐慌，应该找专业医生进行诊疗。

百花齐放，新药迭出，血液肿瘤迎来治疗突破

王亚非教授：血液肿瘤治疗发展迅速，特别是淋巴瘤和骨髓瘤，突出表现在以下几个方面：

第一是小分子靶向药物的出现，其中最具代表性的是酪氨酸激酶抑制剂（TKI）、布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂（BTKi），例如伊布替尼、泽布替尼等，为惰性血液肿瘤特别是慢性淋巴细胞白血病等疾病的治疗带来了突飞猛进的进展，显著提高了治愈率和有效率，而且*副反应明显下降，大大提高了患者的生存和生活质量。

第二大进展是免疫治疗。免疫治疗又分为几种：第一是单抗类药物，比如治疗多发性骨髓瘤的CD38单抗。随着上世纪美罗华的上市，淋巴瘤进入了免疫治疗新时代，而多发性骨髓瘤随着CD38单抗的上市也进入了免疫治疗新时代。尽管以蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂为代表的小分子靶向药物已经把骨髓瘤的疗效推向了一个高度，但是和这两类药物作用机制完全不同的单抗类药物和这些小分子靶向药物联合之后，又进一步提高了骨髓瘤治疗的疗效，所以单抗在血液肿瘤的治疗中起到非常重大的作用。

第三大类就是抗体偶联药物（ADC），最有代表性的是已经在美国上市的CD79bADC药物Polatuzumabvedotin。Polatuzumabvedotin为两线以上治疗复发的弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的治疗带来了很大进展。DLBCL是淋巴瘤中发病率最高的一种，大概占所有淋巴瘤患者的1/3，中国可能比例更高。尽管DLBCL非常常见，但是这些年的治疗探索令人失望，R-CHOP+X临床试验结果并不令人满意。ADC药物可以克服DLBCL不同作用机制或者不同分层所对治疗带来的困扰，为DLBCL的治疗带来了巨大进步。

最后一大类就是现在很热门的CAR-T治疗。中国已经有两个成熟的产品上市，价格非常昂贵。相信随着技术的成熟，CAR-T的价格一定会降下来。CAR-T的作用机制和前面这些药物完全不一样，在临床实践和临床试验中都观察到急性淋巴细胞白血病，DLBCL，多发性骨髓瘤等淋系肿瘤中疗效的提高。

得益于这些药物的巨大进展，血液肿瘤的疗效提高到前所未有的高度。就连多年来没有突破的急性白血病，现在也有大量的小分子靶向药物上市，而且也都呈现出高效低*的特点，预计很快急性白血病的疗效也会有较大提高。

新药时代，干细胞移植依旧不可或缺

王亚非教授：在新药时代，干细胞移植的作用问题存在争论。有观点认为小分子靶向药物高效、低*，可以安全地达到良好疗效，不再有必要承担风险进行干细胞移植。这种观点有一定的道理，但是具体到中国的国情，又需要进行一些细致分析。很多小分子靶向药物还没有在中国上市，或者因为价格昂贵患者难以承受。此外，在某些血液系统肿瘤中，干细胞移植的地位依旧不可替代，因此靶向药物不能完全取代干细胞移植。例如在多发性骨髓瘤中，多项临床试验证明小分子靶向药物和干细胞移植之间不是互相替代的关系，而是二者联合才是骨髓瘤患者的最好治疗方法。此外，急性白血病，淋巴母细胞淋巴瘤，侵袭性NK细胞白血病等非常高危的血液系统肿瘤唯一的治疗手段还是异基因干细胞移植，这也不是小分子靶向药物能够替代的。

一个现象可以从侧面印证干细胞移植的地位。年一年美国进行了一万余例异基因干细胞移植，一万四千例自体干细胞移植，而中国进行了九千余例异基因干细胞移植和三千余例自体干细胞移植，远远少于美国。美国靶向药物更多，可及性更优，但自体干细胞移植数量却远超中国，从侧面印证了即使在靶向药物时代，干细胞移植仍然有不可或缺的地位。

医院率先实行临床急需进口药通道*策，中国患者可同步享受先进药物治疗

王亚非教授：临床急需进口药物绿色通道是国家对自贸区先行先试*策的体现。医院座落在自贸区，所以充分利用*策为广大的患者提供与国际接轨的最新靶向药物治疗，简单说是在美国已经上市、而中国还没有上市的药物可以通过这个*策合理合法引入中国，让中国患者和国外患者同步使用最先进的药物。医院推行顺利，第一例患者已经成功用药，后面还有一批患者已经进入行*审批手续，还有3种药物也开始进入审批流程，在不久的将来会有更多靶向药物为临床有需求的患者提供帮助。

干细胞移植可为部分实体瘤患者带来获益，值得进一步深入探索

王亚非教授：自体干细胞移植治疗实体肿瘤是20多年前的研究热点，当时尝试使用自体干细胞移植治疗肺癌、乳腺癌等多种实体肿瘤，但是研究结果均为阴性。自体干细胞移植的本质就是在自体干细胞回输支持下的超大剂量化疗，对于疗效与化疗剂量正相关的肿瘤来讲，进行自体干细胞移植支持下的大剂量化疗可以提高疗效。当时很多临床试验都是阴性结果，但是这些年来随着随访时间的延长和更准确的分层分析，发现部分患者进行自体移植具有获益。比如说年《柳叶刀·肿瘤》曾经发表一篇梅奥中心的回顾性研究，乳腺癌患者中自体移植和普通化疗没有显著差异，但是分层分析显示淋巴结转移超过10枚的三阴性乳腺癌患者接受自体干细胞移植可以提高疗效。这就提示不能笼统说自体移植对实体瘤没有价值，而是应该寻找哪些患者可以获益。另外对于某些肿瘤如儿童高危神经母细胞瘤来说，一线自体干细胞移植可以提高疗效，这已经写进了指南，而且是推荐续贯双次移植。所以自体干细胞移植在实体肿瘤治疗的地位和价值还值得进一步探索。

医院血液科背靠医院这个中国第4大肿瘤中心，这些年和儿童肿瘤科积极探索合作，在儿童高危神经母细胞瘤的自体干细胞移植方面进行了一些工作。同时还和骨软科以及乳腺内科合作，在复发难治肉瘤和高危难治乳腺癌患者中进行严格设计的临床试验，寻找适合移植的患者，希望通过干细胞移植来提高这些难治患者的疗效。