北京治疗白癜风那家医院最好 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyc/160315/4789140.html骨是多种恶性肿瘤转移的好发部位之一，以肺癌、乳腺癌、前列腺癌转移为主。骨转移癌患者一旦发生病理性骨折，尤其发生在下肢长骨，患者的生存质量将受到严重影响。外科治疗可明显改善患者生存质量，间接提高生存期，对已发生病理性骨折的患者提倡早期手术治疗，对已明确为骨转移癌的患者有必要定期进行骨折风险评估，骨折高风险患者需行预防性手术以降低骨折发生的风险。
外科治疗中骨折处肿瘤的常见处理方法包括囊内刮除和瘤段切除。骨缺损的填充物主要有同种异体骨、骨水泥。重建方式包括人工假体置换、髓内钉、锁定钢板内固定技术等。
临床诊断
对于有恶性肿瘤病史，和/或轻微外力所致骨折，应高度怀疑病理性骨折。原发病灶的查找及诊断是重点，这对患者能否采用手术治疗、手术方式以及术后治疗方案有着决定性的影响。
首先是影像学检查，X线、CT、MRI检查可以全方位的评估肿瘤及周围骨、软组织、血管的情况，并且可为手术治疗的术中计划提供较为详尽的参考。对于无肿瘤性病史的患者，胸-腹-盆CT可用于筛查原发肿瘤部位及评估有无内脏转移。ECT检查主要是用作骨转移癌的筛查以及判断是否有全身多发骨转移。PET-CT敏感性及特异性较高，近年来应用率逐渐增加，缺点是费用昂贵。
实验室检查包括血沉、血钙、碱性磷酸酶、肿瘤特异性抗原等，肿瘤标志物可作为广泛初筛提示原发肿瘤可能的部位，如PSA可提示前列腺来源，AFP可提示肝脏来源等，但大多数肿瘤标志物特异性较差。此外，血清蛋白电泳可用于多发性骨髓瘤的筛查。
组织活检病理学诊断往往是诊断的“金标准“，可以明确肿瘤性质、制定治疗计划。但由于有创操作，且存在活检通道转移风险，临床使用时应严格把握适应症。
生存期评估
骨转移癌治疗前需对患者全身情况、预后、局部病灶与转移范围进行评估，根据评估结果决定治疗方法。大多数骨转移评分系统主要针对脊柱转移癌，专门为四肢骨转移癌制定的生存期评估量表罕见报道。
目前应用较为广泛的评分系统包括荷兰模型评分系统(TheDutchmodelscoringsystem)、Tomita评分、Tokuhashi评分及其修正评分，Bauer评分，Katagiri评分等，各种评分虽细节不同，但主要根据生活质量评估(KPS)、原发肿瘤部位和是否累及内脏来预测生存期。需要注意的是，目前大多数评分系统制定时间较为久远，肿瘤治疗的靶向药物及免疫治疗有很大进展，使得一些肿瘤患者生存期有所延长，治疗前应充分参考内科医师针对该病人生存期的评估。
一般认为，若患者一般状况良好，评估预期生存期12周，即可进行外科治疗。
手术方法
四肢长骨骨转移癌手术治疗的主要目的为缓解痛苦，肢体恢复功能，方便护理，提高生活质量，间接延长患者生存时间。
对于已明确诊断的骨转移癌但尚未发生病理性骨折的患者，需进行骨折风险评估。Mirels提出一个用于评估长骨转移癌发生病理性骨折风险的Mirels评分系统，临床应用较广。如已发生病理性骨折或病理性骨折风险较高，Mirels评分≥9分，X线片显示50%骨皮质被破坏，病变直径超过2.5cm等，则推荐行手术治疗恢复肢体功能。
Mirels病理性骨折风险评分系统
手术的方式主要包括骨折或濒临骨折处肿瘤的切除、骨缺损的填充及生物力学重建。
肿瘤切除
常用方法有肿瘤囊内刮除、瘤段骨切除。对于转移病灶很小或者濒临骨折的骨转移癌患者，或预估生存期时间较短，或预估手术耐受性较差、需尽可能缩短手术时间、减小手术创伤等，可采用囊内刮除。单纯囊内刮除由于肿瘤清除不彻底，很容易在短期内复发，可局部联合消融技术，如无水酒精灭活、射频消融、电凝烧灼等方式，尽可能达到彻底清除局部肿瘤组织，可有效降低骨转移癌的复发率。瘤段骨切除从疗效分析来看优于囊内刮除，对于病灶较大或骨质破坏严重，或单一转移灶等，需行瘤段骨切除。外科切除范围遵循骨肿瘤手术原则进行，以减少局部复发率。截肢并不能解决下肢骨转移癌病理性骨折患者原发肿瘤的问题，且患者生存质量在术后并未得到提高，因此截肢术仅用于其他内固定治疗失效而又无法再行内固定治疗等情况。
2.骨缺损填充
骨缺损填充的材料主要有骨水泥、同种异体骨。当骨缺损较小或者预计患者生存期较短时，可选择骨水泥填充。骨水泥的热效应不仅能杀死周围肿瘤细胞，其周围感觉神经也会失去传导作用，从而产生有效的镇痛效果。同种异体骨可有效解决瘤段骨切除后大段骨缺损，但大段同种异体骨的短缺，植入后愈合时间长，感染及异体骨再骨折等问题限制了同种异体骨的应用。
3.生物力学重建
主要包括人工假体置换、髓内钉、锁定钢板内固定技术等。对于骨端的转移灶，如关节面被肿瘤破坏，需行人工关节置换。常见的有股骨近端转移灶切除人工髋关节假体置换、股骨远端或胫骨近端转移灶切除人工膝关节假体置换、肱骨近端转移灶切除人工肩关节假体置换、肘关节周围转移灶切除人工肘关节假体置换术等。
对于股骨干部位的转移癌病理性骨折可选择髓内固定。髓内固定属于中心型固定，其应力分布均匀，较钢板固定更为可靠。若股骨干病灶范围大，可行瘤段骨切除，配合带锁髓内针固定重建，如果远端有潜在骨强度降低区域，可行开窗刮除转移病灶，填充骨水泥，以降低其骨折发生的概率。但有专家提出，骨干部位转移灶往往无法彻底清除，髓内固定后病理性骨折局部并不能在短期内达到有效愈合，局部应力可能主要分布在髓内针等内固定材料上，发生断裂等内固定失败风险较高。近年来，对于四肢长骨骨干转移灶，行骨干假体置换的手术方式，不断被探索，在部分病例中达到满意效果，但有专家提出该类型假体存在短期假体松动、假体断裂等风险，应受到
