多发性骨髓瘤（MultipleMyeloma，MM）作为一种高度异质性的浆细胞单克隆恶性增生性疾病，其发病机制尚不完全清晰，患者的预后生存差异很大。骨髓瘤细胞容易浸润骨骼和软组织，产生Ｍ蛋白，引起骨质破坏、贫血、肾功能不全、反复感染等，遗传学异常是MM危险度分层的基础，因此，探讨ＭＭ的临床实验室诊断特点以及遗传学检查对ＭＭ的早期发现、早期诊断和早期治疗具有很大的临床意义。本期我们就对本病的常用检查和意义进行一次梳理。
I多发性骨髓瘤明确诊断所需要完成的检查[1]
必须检查项目：血常规、外周血涂片、肝肾功能、电解质、肌酐清除率、尿酸、乳酸脱氢酶（LDH）、β２-微球蛋白（β２-ＭＧ）、免疫球蛋白定量、蛋白电泳、血清免疫固定电泳、24h尿蛋白定量、尿蛋白电泳、尿蛋白免疫固定电泳、血清游离轻链、全身骨骼低剂量CT检查、骨髓穿刺及活检［活检标本的免疫组化和（或）骨髓流式细胞学检查］、分裂相的细胞染色体检查、浆细胞的原位荧光杂交技术（FISH）检查，包括del13、del17p13、t(4;14)、t(1;14)、t(14;16)、t(14;20)和1q21。
可选检查项目：ＭRI检查或正电子发射计算机断层显像（PET-CT）扫描、组织活检（孤立性病灶或髓外浆细胞瘤）、浆细胞增殖试验、血清粘滞度、HLA配型、心脏彩超和轻链淀粉样沉积评估。
外周血涂片是年ＮCCN指南新增加的检查项目，国内所有行骨髓检查的患者，外周血涂片一般是常规检查项目。关于骨髓活检，ＮCCN指南建议骨髓穿刺＋骨髓活检，而ESMO指南的建议是骨髓穿刺和（或）骨髓活检，根据诊断标准，我们还是建议骨髓穿刺＋骨髓活检同时进行。骨髓流式细胞学为非必须做的项目，而骨髓活检的免疫组化是必须做的项目。
I常用实验室常规检查项目及其意义[1]
血常规
大多数MM患者血红蛋白（Hemoglobin，Hb）含量和红细胞（RedBloodCell，RBC）计数会有一定范围的降低，贫血程度会随着病情的进展逐渐加重。白细胞计数多正常，但也可增高或降低。血小板计数早期正常或增高，病情进展时可减少。外周血涂片成熟RBC的形态大致正常，常见ＲBC重叠排列呈缗线状。ＭＭ患者骨髓瘤细胞的浸润和增生使骨髓基质受损，造血微环境损伤，红系造血组织受抑，从而抑制骨髓的正常造血，导致患者贫血的发生。还有部分患者由于肾功能的损害导致促RBC生成素生成减低引起RBC生成减少。有研究表明，当ＭＭ患者的Hb检测结果＜85ｇ/Ｌ时，化疗效果变差，而其生存期也受到直接影响。因此Hb是ＭＭ重要的预后因素之一，在一定程度上它反映了肿瘤负荷。
白蛋白/球蛋白比值（Ａ/Ｇ）
在疾病初期，大部分ＭＭ患者的球蛋白增高，直接导致总蛋白明显增加，白蛋白水平正常或降低。随着病情的进展，肝细胞合成功能降低导致白蛋白生成降低，且ＭＭ患者蛋白丢失增加，摄入减少，也会使白蛋白降低，导致Ａ/Ｇ倒置。血清白蛋白作为ＭＭ的独立预后因素，在许多临床研究中得以证实，其与肿瘤负荷和宿主体能主要相关,而白蛋白降低则提示患者疾病预后不良。
肾功能检测
ＭＭ患者肾脏损害的发生由多种因素导致，其中骨髓瘤细胞所分泌的单克隆免疫球蛋白轻链在肾脏的沉积是导致ＭＭ肾病的主要原因。实验室检查特征表现为血尿素氮及肌酐水平增高、肌酐清除率降低等，晚期甚至可出现尿*症。严重的肾损害直接导致ＭＭ患者预后不良，而且是ＭＭ患者早期死亡的重要原因之一。有研究显示轻链型ＭＭ患者比其它类型的ＭＭ患者更容易发展为肾功能不全。
免疫球蛋白检测
在对ＭＭ的免疫球蛋白含量的检测中，IgG型和IgM型阳性率最高，IgA型次之，而轻链型由于其免疫球蛋白含量增高不明显，导致阳性率不高。免疫球蛋白定量检测不能提示MM存在，但当某种类型免疫球蛋白含量极度增高的同时，其它类型免疫球蛋白含量极度减低，应高度怀疑ＭＭ。
β２微球蛋白
β２-ＭＧ是由99个氨基酸组成的相对分子质量为11kDa的单链多肽，作为有核细胞膜表面人类白细胞Ⅰ类抗原（humanleukocyteantigenI,HLA-1）分子的一部分，也可由浆细胞表面脱落到血清，其血清学水平可以间接反映ＭＭ的肿瘤负荷。β２-ＭＧ广泛存在于血浆、尿液、脑脊液及初乳中。正常人血中β２-ＭＧ浓度极低，可自由通过肾小球，并在近端小管内几乎全部重吸收。因此β２-ＭＧ水平升高常提示肿瘤细胞生长过快、疾病进展，是一项独立的预后指标。
血清游离轻链
肾脏是血清游离轻链的主要代谢器官，分子大小影响清除速率。肾功能正常者、当血清中轻链的含量超过近曲小管的最大重吸收能力时才可能在尿中溢出。如轻链的量远大于肾脏的重吸收能力，进入远曲小管后可导致肾小管堵塞，肾功能不全。此时血清轻链水平更高，而尿轻链减少，进一步加重残存肾单位的负担，最终导致肾功能衰竭。因此，与尿轻链相比，血清游离轻链的水平能更真实地反映病情的发展。IWMG指南中已将血清游离轻链作为浆细胞疾病包括ＭＭ的诊断、监测和预后的重要指标。
I血、尿Ｍ蛋白鉴定[1]
ＭＭ的特征性表现就是Ｍ蛋白的出现。97％的ＭＭ患者能够通过血、尿样本的蛋白电泳和免疫固定电泳（ImmunofixationElectrophoresis,IFE)发现完整的免疫球蛋白或单一游离轻链。97%的ＭＭ患者血清蛋白电泳（Serumproteinelectrophoresis，SPE）中能出现单一峰值或条带，病情好转的大多数ＭＭ患者存在低γ球蛋白血症。
SPE检测
SPE是一种即简单又廉价的筛选方法，推荐采用高分辨率琼脂糖凝胶电泳检测Ｍ蛋白。该法将血清蛋白分成５个区带：白蛋白、α１、α２、β和γ区带。白蛋白区的成分包括白蛋白、前白蛋白和部分α１脂蛋白；α１区包括α１抗胰酶蛋白、α１脂蛋白、ＧＣ球蛋白；α２区包括触珠蛋白、铜蓝蛋白、α２巨球蛋白等；β１区包括转铁蛋白、补体Ｃ3c、ＩgＡ、血凝素等；β２区包括Ｃ３ｂ、ＩgＡ；γ区包括ＩgG、ＩgＭ、Ｃ反应蛋白（creativeprotein,CRP）等。由此可见各种免疫球蛋白多电泳至γ区，是γ区的主要组分，Ｍ蛋白在琼脂糖凝胶上呈现为致密、清晰的条带，在光密度扫描图上则显示为底窄峰尖的图形，随着现代技术的发展，所得电泳结果透明度高，图谱清晰，分辨率高，重复性好，简便快速，价格低廉，是免疫增生性疾病较好的筛查实验。但当Ｍ蛋白峰出现在β-γ、β区或α２区时，不易观察到是否有单克隆峰的存在，存在一定的漏诊率。轻链型、不分泌型或ＩgD型ＭＭ患者常伴有低丙种球蛋白血症，表现为γ成分减少（血清ＩgＧ＜６g/L），通过检测血清ＩgG、ＩgＡ和ＩgＭ水平可以明确。
各时期多发性骨髓瘤SPE检测的结果图示[2-3]
IFE检测
IFE是一种将琼脂糖凝胶电泳，蛋白质电泳和免疫沉淀原理相结合的免疫学分析方法，它同时具有蛋白质电泳的高分辨率和抗原抗体反应的特异性特点，具有高敏感性、高特异性等优点，对ＭＭ的临床诊断分型和分期都有重要意义。有文献报道，在ＩgG型、ＩgA型、轻链型ＭＭ诊断中，IFE对单克隆免疫球蛋白的检出率比血清蛋白电泳有显著增加。进行IFE时，待检血清至少分为６份样本同时进行电泳，一是作为参考，其它５份电泳后加不同的特异性抗体（抗γ、抗μ、抗α、抗κ及抗λ抗体，如疑为ＩgD或ＩgE类型则用抗δ或抗ε抗体）进行抗原抗体反应，以形成沉淀复合物，洗去非结合蛋白并染色显示条带。进行IFE时，也可先用抗κ或抗λ抗血清筛选，如果发现阳性结果，则选用γ、μ和α抗体进一步检测。如临床高度怀疑Ｍ蛋白病，但上述抗重链抗体均无阳性条带，务必用抗δ或抗ε抗体再次进行检测。进行IFE时，抗原抗体的比例也要适当，如果抗原浓度过高，免疫沉淀复合物中央区会发生溶解，导致空心现象，干扰结果判断。
琼脂糖凝胶电泳图示[4]
尿Ｍ蛋白检测
尿Ｍ蛋白是骨髓瘤细胞过度合成和分泌的游离单克隆轻链。在疾病初期，血清中的这些自由轻链可以通过肾小球滤出而被清除，而在肾小管中自由轻链被分解代谢，因此尿蛋白检测为阴性，但轻链型、ＩｇＤ型ＭＭ患者因肾功能易受损害，尿蛋白出现阳性结果可以是首发甚至唯一的临床表现。单纯蛋白尿多见，也可表现为蛋白尿、尿白细胞增多，上述病例也可合并血尿，易误诊为肾小球肾炎、肾病综合征等。晚期可出现肾功能不全。
ＭＭ骨髓细胞学检查
骨髓细胞学是诊断ＭＭ的重要手段，骨髓瘤细胞或异常浆细胞通常占10％～90％以上。骨髓有核细胞多表现为增生活跃或增生明显活跃，少见增生减低、增生极度减低及增生极度活跃。年欧洲血液学会根据细胞分化程度及形态特点将骨髓瘤细胞分为４型：Ⅰ型，成熟浆细胞型；Ⅱ型，幼浆细胞型；Ⅲ型，原浆细胞型；Ⅳ型，网状细胞型。国内标准分为２型：Ⅰ型，（１）原浆细胞型，（２）幼浆细胞型，（３）中间或过渡型；Ⅱ型，（１）幼浆细胞型，（２）成熟浆细胞型，（３）网状细胞型，（４）火焰细胞型。ＭＭ患者骨髓象中浆细胞数量和形态的改变最具特征性，异型浆细胞常可见成堆分布的现象，且形态往往大小不一。Ishikawa等研究发现浆细胞形态幼稚、数量增多提示ＭＭ病情严重，预后不良。
I骨髓病理组织学检查
ＭＭ患者的组织病理学主要表现为骨髓瘤细胞的组织器官浸润和单克隆免疫球蛋白或其片段沉积引起的组织损害。由于骨髓瘤细胞可呈灶性分布，原始、幼稚型浆细胞与基质的黏附过强，可能导致涂片时瘤细胞比例被低估。因此，骨髓活检能更早、更准确地显示瘤细胞的分布及细胞类型，骨髓活检组织不仅可观察造血组织的改变，还可同时观察基质和骨的改变。
I浆细胞免疫学检查
在临床上，通过检测细胞表面所表达抗原的强弱、异常抗原的出现，包括有无细胞内免疫球蛋白的轻链限制性，可以把骨髓瘤细胞和正常浆细胞区别开来。浆细胞免疫标记对反应性浆细胞增多症与克隆性浆细胞增生的鉴别有一定价值，并可用于微小残留病灶的检测。但在鉴别良、恶性浆细胞病时，应同时结合其它指标，如浆细胞形态学、Ｍ蛋白鉴定等。
I细胞遗传学检查
高达90％的ＭＭ在初诊时或在病程中出现骨质破坏，其本质为溶骨性病变，大多难以痊愈，表现为骨痛、溶骨性病变、弥漫性骨质疏松。60％以上的患者发生病理性骨折。由于ＭＭ患者的破骨细胞活性增强而成骨细胞活性相对受抑，导致骨质吸收、破坏增强而成骨、骨的重塑减少，因此临床上除影像学检查外，反映骨质破坏的标志物也可用于ＭＭ骨病检测。
参考文献
1.汪薇.多发性骨髓瘤实验室检查特点，检验医学,年8月第30卷第8期.
2.Kyleetal,NEJM,():-.
3.RomanHajek,Intechopen,,10./(Chapter1).
4.W.Lietal,CellBiochemBiophys()73:–.
