对话专家
张立新教授首都医科医院金洪珍医院医院钱海燕教授中医院张建春教授首都医科医院
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高鹏：ESC房颤指南解读
年欧洲心脏病学会年会（ESC）正式颁布了房颤诊断和管理指南，指南由多个协会共同制定，涵盖了最新研究数据，并制定具体的推荐内容，提供了教育工具和参考实施策略。一.房颤的综合管理ESC新的房颤指南提出了房颤患者管理的ABC流程，如下图。
ABC路径简化了房颤患者在不同医疗水平和不同专业之间的综合管理。此外，指南强调，房颤的综合管理需要一个协调一致的以患者为中心的个体化护理体系，以便由一个跨学科团队来提供最佳的治疗。综合整体管理对于改善预后至关重要。
二.房颤的诊断与评估进行房颤筛查时，建议接受筛查的个体被告知检测房颤的重要性和治疗意义；并且为筛选阳性病例提供一个结构化的转诊平台，以进一步进行医师主导的临床评估，以确定房颤的诊断，并为确诊房颤的患者提供最佳管理。此外，只有在医生检查了大于30秒或12导联心电图的单导联心电图记录并确认显示房颤后，才能确定筛查阳性病例的房颤诊断。
房颤患者诊断流程
三.房颤的卒中预防1.卒中和出血风险评估新指南沿用了CHA２DS２-VASc评分评估卒中风险，但不再强调性别评分差异。出血风险评估也仍沿用HAS-BLED评分，更加注重全面、动态评估。同时新指南仍强调，高出血风险患者不应停用口服抗凝药（OAC），其临床净获益更大。2.房颤患者的卒中预防对于使用华法林（VKA）且INR达标率低的房颤患者（TTR70%），推荐转为新型口服抗凝药（NOAC），但需要保证治疗的依从性以及持续性，或努力提高TTR。
房颤患者卒中预防抗凝治疗3步路线
新指南还指出，对于符合OAC条件的房颤患者的卒中预防，建议使用NOAC而不是VKAs（不包括机械心脏瓣膜或中重度二尖瓣狭窄患者）。3.急性冠脉综合征（ACS）/（慢性冠状动脉综合征）CCS/PCI的二级预防首先需评估患者血栓/出血风险，采用减少PCI患者出血的策略，如采用桡动脉入路；服用双联抗血小板药物患者出血高风险时，加用PPI；服用VKA的患者INR2.5时，暂不使用肝素；预处理时只采用阿司匹林，了解冠脉解剖结构，或诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）时加用P2Y12抑制剂；只在紧急情况或围术期并发症时使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂；以及缩短抗栓治疗时长。指南推荐房颤合并PCI的患者，根据不同冠心病（CAD）情况制定个性化抗栓方案，如在ACS行PCI患者中，抗凝+抗板治疗12个月；在CCS行PCI患者中，抗凝+抗板治疗6个月，之后长期维持OAC单药治疗，且在符合NOAC使用条件的患者中，推荐NOCA优于VKA。此外，房颤合并ACS或CCS行PCI手术的患者，需缩短三联抗栓时长。
4.急性卒中/颅内出血（ICH）后房颤患者管理对于有缺血性卒中高风险的房颤患者，NOAC优于VKA。并且创伤相关性ICH和急性自发性ICH的患者抗凝前应先与神经科/卒中专家讨论后再开始抗凝治疗。
颅内出血后重启抗凝流程
5.活动性出血的管理
抗凝患者活动性出血的管理流程
四.节律控制NOAC在房颤复律患者中有效性与安全性不劣于华法林，在大型前瞻性试验中，NOAC较VKA可显著降低主要终点（卒中/全身性栓塞、心肌梗死或心血管死亡）；接受心脏复律的房颤患者应基于患者的卒中风险与出血风险给予长期口服抗凝治疗。
此外，在导管消融围术期，指南推荐不间断抗凝的治疗方案。
而对于心血管风险因素和合并疾病的管理，指南还作出以下推荐。
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钱海燕：从COMPASS看高缺血风险慢性冠心病患者的优化抗栓
年ESC指南首次提出CCS的概念，部分CCS患者存在高缺血风险，此类人群的抗栓治疗需进一步优化探索。一.高缺血风险慢性冠心病患者与心血管事件显著增加CCS患者往往有不同的高缺血风险因素，比如合并慢性肾脏疾病（CKD）、糖尿病、心衰、多支冠脉病变等。REACH研究表明，对于冠状动脉疾病患者，虽然所有患者都有风险持续存在，但是关键性临床合并症（肾功能损害、糖尿病病史、充血性心衰、多血管床合并症）会进一步加重主要心血管不良事件风险。PRECLUDEII研究表明，心梗患者合并所有危险因素与合并一种危险因素相比，心血管事件发生率增加5~9倍，大出血事件发生率增加2~4倍。二.在高缺血风险冠心病患者中探索抗栓新方案对于高缺血风险的CCS患者，除常规抗血小板治疗外，COMPASS研究试图探索抗凝治疗是否能带来相应获益。COMPASS研究旨在探讨CAD或PAD患者联合应用利伐沙班2.5mgbid与阿司匹林、单用5mgbid利伐沙班或单用mgod阿司匹林的疗效。本研究因利伐沙班治疗组患者获益显著，于年2月提前终止。结果显示，利伐沙班+阿司匹林组显著降低主要心血管不良事件风险24％；安全性终点结果显示，利伐沙班+阿司匹林组出血事件增加，但不增加致死性出血、重要器官出血及颅内出血。
随着时间的延长，利伐沙班+阿司匹林组临床获益越来越明显，这种效应在高危亚组或合并多种危险因素时更加明显。此外，在CAD亚组研究中，利伐沙班+阿司匹林治疗也观察到同样的获益。因此，对于高风险CAD患者人群，利伐沙班+阿司匹林双通道抗栓应视为其血管保护综合策略的一部分。年ESCCCS指南指出，对于存在缺血高危但无出血高风险的患者，应该考虑使用第二种抗血栓药联合阿司匹林进行长期二级预防治疗。三.COMPASS最新亚组速递COMPASS PCI亚组分析中发现，无论是否行PCI治疗，双通道抗栓治疗与阿司匹林相比，均显著降低主要不良事件风险及全因死亡风险。在糖尿病亚组中，合并糖尿病的患者，双联抗栓治疗的主要不良事件风险显著降低26%，全因死亡风险降低19%，同时不增加致命性和颅内出血事件的发生，临床净获益更高。总之，COMPASS PCI亚组和糖尿病亚组均显示利伐沙班+阿司匹林双通道抗栓治疗组在主要不良心血管事件和全因死亡一致的降低。年ESC-EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南推荐，对于无出血高风险的患者，应考虑使用第二种抗栓药物（利伐沙班）联合阿司匹林进行长期二级预防治疗。
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张建春：病例分享
一.基本情况现病史：患者男，65岁，间断胸痛7年，再发伴心悸3天。7年前胸痛、心悸发作，诊断“冠心病（NSTEMI）、心律失常（室速）”，冠脉造影显示第一对角支60％～70%狭窄，TIMI血流3级。3天前反复发作胸痛伴心悸、黑朦，无晕厥，每次持续数分钟至半小时，急诊心电图提示室速，电复律后收入院。既往史：多发性骨髓瘤（lgG-K型）、类固醇性糖尿病、消化性溃疡、皮肌炎、乙状结肠癌术后、下肢静脉曲张术后、左胸壁脂肪瘤术后、白内障术后。化验检查：Tnl0.07ng/mL（0.02），CK-MB、NTpro-BNP均正常；C反应蛋白升高、血沉加快；白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞计数降低，轻度贫血。
心电图存在Epsilon波
心脏超声：左心稍大，左室肥厚，左室射血分数正常。冠脉造影：冠脉斑块，小血管狭窄。左室造影：左室收缩功能正常。心脏MRI：心脏左房、左室内径正常，左室各节段室壁厚度正常；左室各节段室壁运动正常，未见明显减弱征象；左室流出道未见明显狭窄；左心室射血分数62%。右室射血分数28.77%，延迟强化显示右室游离壁结构乱，可疑的内膜下小片状强化；右室流出道未见明显增宽。二.诊断致心律失常性右室心肌病，合并持续性室速、窦缓，陈旧性心肌梗死、高脂血症、多发性骨髓瘤lgG-K型、白细胞减少症、周围神经病变、类固醇性糖尿病、乙状结肠癌术后。三.治疗停用沙利度胺，注射重组人粒细胞剌激因子，维持白细胞正常范围。同时还应用利可君、氨肽素、葡醛内酯、曲美他嗪、硝酸异山梨酯、腺苷钴胺、叶酸、阿卡波糖、门冬胰岛素。当患者白细胞升至正常后植入ICD。
ICD术后心电图
专家讨论金洪珍教授：Compass研究中，利伐沙班为什么选择bid的口服方式？钱海燕教授：利伐沙班在阿司匹林单药基础上使用时患者会有一定出血风险，但多数为小出血。而且小剂量使用利伐沙班时便有明显获益，但患者出血发生率显著增加（20％~30%）。由于随着剂量的增加，出血风险也会相应增加，因此小剂量使用更为合理。金洪珍教授：2.5mgbid与5mgqd总体剂量类似，若选择和阿司匹林分开服用，风险是否会降低？钱海燕教授：从理论来讲，利伐沙班2.5mgbid和5mgqd药物总剂量相同。从循证医学证据来看，目前只有2.5mgbid的利伐沙班有循证证据，而尚无利伐沙班5mgqd加阿司匹林mgqd的研究。高鹏教授：个人认为利伐沙班半衰期比较短，约10~12个小时。在II期临床中，如果选择15~20mg的剂量，药物的谷浓度也可以起到抗凝作用，考虑到半衰期较短，小剂量应用时抗凝效果不足，因此在早期冠脉研究中采用bid的服药方式，只有在房颤的预防中才用qd的给药方式。高鹏教授：CCS合并房颤患者，一年以后的抗栓方案是用大剂量的利伐沙班，还是抗血小板药加小剂量的抗凝药，未来哪种方案可能更占优势？钱海燕教授：按照现有的指南，包括房颤指南，冠脉血运重建指南，对于一般的CCS患者血运重建以后，如果没有高危出血风险，建议选择利伐沙班15mgqd加P2Y12受体拮抗剂（通常选择氯吡格雷），再加阿司匹林75~mg三联治疗不超过一个月。缺血高危患者，最多使用一个月；出血高危患者，尽量不超过一周，出院时停用阿司匹林。或者直接使用利伐沙班加氯吡格雷6个月，ACS患者持续使用一年，一年后停用氯吡格雷，保留利伐沙班单药治疗。但对此本人持怀疑态度，对于支架植入的ACS患者，不建议长期服用利伐沙班单药，而是建议使用利伐沙班15mgQD加抗血小板药物，可以选择小剂量阿司匹林，如75mg。缺血高危患者若选择替格瑞洛，建议将阿司匹林减量至50mg，与常规阿司匹林mg相比，缺血风险未增加，支架血栓风险也未增加，小出血的发生也显著较少。往期回顾
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